Üreme kapasitesinin istek dışında azalması infertilite adını alır. Bir başka ifade ile koruyucu bir yöntem uygulanmadan, düzenli bir cinsel yaşama rağmen (ortalama haftada iki kez cinsel beraberlik düzenli cinsel yaşam olarak kabul edilir) bir yıl süreyle gebelik oluşmamasına infertilite adı verilir. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) infertilite tarifinde bu süre iki yıldır.

İnfertilite 2 sınıfta değerlendirilir:

A- Primer infertilite,
B- Sekonder infertilite.

Daha önce hiç gebelik oluşmamasına primer infertilite, buna karşılık daha önce gebelik oluşmasına rağmen bir başka gebeliğin oluşmamasına da sekonder infertilite adı verilir.

Toplumların kültürel ve sosyal yapı farklılıklarına bağlı olarak infertilite insidansı farklılık göstermektedir. Ortalama olarak çiftlerin %15'i infertildir. Evli kadınların yaklaşık 1/5'i infertilite nedeni ile hekime başvurmaktadır. Ülkemiz için bu rakamın %15'in üzerinde olduğu düşünülmektedir.

Normal toplumda hiç doğurmamış kadınların yarısının gebe kalabilmesi için ortalama olarak gereken süre 5 aydır. Yani hiç doğurmamış kadınların yarısı ilk 5 ayda geriye kalan yarısı ikinci beş aylık dönemde gebe kalır.

Bir gebeliğin oluşabilmesi zamanla doğru orantılı olarak artış göstermektedir. Buna göre bir çiftin 3 aylık dönemde gebeliğe ulaşma şansı %57 kadarken, 1 yıl sonunda bu oran %85'e yükselmektedir. Bir yıl daha bekleme ile yani ikinci yılın sonunda gebelik şansı %93'e ulaşır.

Gebe kalmak için gerekli koşulları, bu koşulları araştırmak için de adım adım yapılması gerekenleri çok iyi bilmek gerekir.

Kadının sağlığı bir hamileliği taşımaya uygun olmalıdır. Diğer bir deyişle kadın fiziksel ve ruhsal olarak hamileliğe uygun olmalıdır.

Erkek hamileliği oluşturacak düzeyde tohum hücresi üretebilmeli ve bu hücreleri dışarı ulaştırabilmelidir.

Kadın yumurtalıklardan düzenli olarak yumurta olgunlaştırabilmeli ve bu hücreleri dışarı ulaştırabilmelidir.

Bu dışarı atılan yumurta, yumurtalık kanalı tarafından kapılabilmeli ve döl yatağına doğru bu kanalda ilerleyebilmelidir.

Erkek ve kadın doğru zamanda ilişkide bulunmalıdır.

Erkeğin tohum hücreleri bu ilişkiden sonra kadının vücudunda yukarı doğru uzun bir yolu katedebilmeli ve kanalda ilerleyen yumurtaya ulaşabilmelidir.

Erkeğin tohum hücresi yumurtayı delebilmelidir.

Birbirine kavuşan her iki tohum hücresi tek bir hücre olarak kendilerini barındıracak yuvaya kadar ulaşabilmelidir.

Bu yuvanın bu birlikteliği sonuna kadar sürdürecek donanıma sahip olması gereklidir.

Çocukları olmayan çiftlerin yaklaşık %30-50?sinde problem erkekten kaynaklanır. Erkekteki kısırlık nedenleri başlıca iki ana grupta toplanır.

1. Spermin sayı ve kalitesini etkileyen üretim bozuklukları.
2. Spermi dışarıya taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar.

Erkekteki bu problemlerin nedeni, %30-40 olguda açıklanamaz. Sperm kalite ve sayısındaki bozuklukların nedeni bulunamadığında birtakım deneysel ilaç tedavileri uygulanır. Ancak, bu tedavilerin herhangi bir etkinliği olmadığı gösterilmiştir. Mikroenjeksiyon tekniğinin 1992 yılından itibaren uygulanmaya başlanması erkek kısırlığının tedavisinde bir dönüm noktası olup, bu teknik ile şiddetli erkek kısırlığı durumlarında bile yüksek gebelik oranları elde edilmektedir.

1. Sperm üretim bozuklukları

Erkek kısırlık olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları en çok rastlanılan sorundur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili olabileceği gibi kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm hareketlerinin zayıflığı veya sperm şekillerinin (Morfoloji) anormalliği ile de ilgili olabilir.

Erkeğin sperminin normal kabul edilebilmesi için sayısının en az 20 milyon/ml, hareketli sperm oranının %30 ve yapısal olarak normal sperm oranının %4?ün üzerinde olması gerekir. Sperm değerlerinin yukarıda belirtilenin altında olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesinde belirgin zorluklar yaşanmaya başlanmaktadır. Birçok faktör spermiogenezi (sperm hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde etkileyebilir.

İltihabi hastalıklar

Bazı bakteri ve virüsler erkekte yumurtalık iltihabına sebep olur. Yumurtalıklarından iltihabi bir hastalık geçiren erkeklerin yaklaşık %25?inde kısırlık problemi oluşturur.

Hormon bozuklukları

Erkeklik hormonu olan testesteron hormonunun üretimini kontrol eden hormonlarda bozukluk olması durumu.

Çevresel problemler

Kanser tedavisi için kullanılan ışın ve ilaçlar sperm üretimini bozabilir.

2. Yapısal bozukluklar

Spermin üretim yeri olan testislerden dışarı çıkmasını engelleyen tam veya kısmi tıkanıklıklar kısırlık nedeni olabilir. Bu tıkanıklıklar doğuştan olabileceği gibi sonradan geçirilmiş bir enfeksiyona bağlı da olabilir. Testlerden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep olabilir.

Kısırlık problemi çeken ailelerin yaklaşık %40'ında erkeğe ait sorunlar ön plandadır. Son yıllarda inceleme tekniklerinin gelişmesi daha önce nedeni açıklanamayan bir çok sorunun yine erkek spermi ile ilgili olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle erkeğin incelenmesi kadında belirgin bir sorun olsa dahi ihmal edilmemelidir. Önceki evliliklerden çocuk sahibi olan erkeklerde bile bu inceleme mutlaka yapılmalıdır.

1. Yumurtlama bozuklukları

Yumurtlama bozuklukları kadında en sık görülen kısırlık nedeni olup, yumurtlama bozukluğu dendiğinde, yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir, ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir.

Yumurtlama bozuklukları başlıca üç grupta toplanabilir.
 

1-Yumurtalıklardaki yumurta üretimini uyaran hormonların doğuştan eksikliğine bağlı olarak beyin sapından salgılanamaması,

2-Beyin sapından süt hormonu prolaktinin normalden fazla salgılanması,

3-Polikistik over sendromu.

2. Tüplerin hasarlı veya tıkalı olması

Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasar, geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası kalan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yollardan bulaşan enfeksiyonlar tüplerdeki hasarın en önemli nedeni. Ülkemizde çocukluk çağında alınan verem mikrobu da tüplerde geri dönülmez hasar oluşturabilir.

3. Endometriozis

Endometriozis rahim içini döşeyen dokunun (Endometrium) rahim dışında gelişmesi olarak ifade edilir. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara duyarlı olup adet sırasında kanar. Karnın içinde oluşan bu mikro kanamalar zamanla iltihap bezleri yangısal durum oluşturup ve yapışıklıklara sebep olur.

Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olur. Bu kistlere endometrioma adı verilir. Endometriozisi olan kadınların yaklaşık %50?sinin çocuk sahibi olabilmeleri için tedavi olmaları gerekir. Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık %25? inde endometriozis saptanır.

4. Rahim ağzına ait problemler

Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki salgıyla (Mukus) ait bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim ağzında salgılanan mukus spermlerin genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Östrojen ve progesteron hormonları etkisi altında mukusun siklus sırasında miktarı ve niteliği değişir. Polip gibi iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış olan cerrahi girişimler kısırlık sebebi olabilir.

5. Allerjik nedenler

Alerjik nedenler kısırlık nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve tedavileri zordur. Alerjik durumların tedavi etkinliği belli olmadığı ve tedavi edilen veya edilemeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı olduğundan rutin olarak ölçülmelerinin gerekliliği tartışılıyor.

Normalde düzenli adet gören bir kadın iki adetin orta dönemine rastlayan günlerde yumurtlar. Düzensiz adet gören kadınlarda yumurtlama bozukluğundan şüphe edilir. Ancak düzenli adet gören kadınlarda da yumurtlama bozukluğu olabilir.

Yumurtlama bozukluğu olan kadına yaklaşım oldukça önemlidir.
Burada hasta ile hekim diyalogu çok önemlidir. Öncelikle yumurtlama bozukluğuna neden olan durumun saptanması gerekir. Birçok hormonal bozukluklar, tiroid hastalıkları, böbrek üstü bezi hastalıkları, aşırı şişmanlık, aşırı zayıflık, aşırı stres, yoğun egzersiz kadının yumurtlama düzenini bozar.

Bu tedavide amaç mümkün olduğunca doğal olayı taklit etmeye çalışmaktır. Doğal olan bir adet dönemi boyunca bir adet yumurtanın olgunlaşıp adetin 12.-14. günlerinde çatlamasıdır. Eğer bir kadın kendiliğinden adet görüyorsa basit tedavilere yanıt verme şansı çok fazladır. Bu tip kadınlarda başlangıçta hormon incelemesi yapmadan 3-6 ay basit ve ucuz ilaçlarla tedavi yapmak öncelikli bir yaklaşım olacaktır. Bu amaçla kullanılan ilaçların başında klomifen içeren ilaçlar gelir. Genellikle adetin 5. günü başlayıp beş gün süre ile kullanılır. Bu ilaç kullanımı sırasında vajinal ultrasonografi ile yumurta gelişimini izlemek yerinde olur. Tedaviye en düşük dozlarda başlanıp, her adet döneminde bir hap artırılır. Ancak üç haptan fazlasına yanıt verme şansı son derece azdır. Yumurtlama sağlayan doz saptandıktan sonra en az 3 adet dönemi aynı dozla yumurtlama sağlanır. Yumurtlamanın olması hamile kalmak için yeterli değildir. Başka hiç bir etken olmasa bile bir adet döneminde hamile kalma şansı %20'dir. Bu nedenle ailenin bu tedavi süresinin uzunluğunu iyi bilmesi ve sabırsızlığa kapılmaması gerekir.

Spermiogram normal ise;

     Klomifen (3 ay)
      ¦  ¦
      ¦  ¦
     Gebelik(+) Gebelik(-) I) ---» Hormon profili ---» Problem(+) ---» Tedavi
      ¦
      ¦ II)HSG a) ---» Bilateral kapalı = IVF
      ¦
      ¦ b) ---» Açık = Tedaviye devam
      ¦
      ¦
     Klomifen + IUİ (3-5 ay)
      ¦
     İğne Tedavisi (6 ay)

Eğer klomifen ile yumurtlama sağlanamazsa veya yumurtlama olmasına rağmen hamilelik gerçekleşmezse o zaman neler yapılmalıdır? Bu durumda öncelikle kadının kanında üreme ile ilgili bazı hormonların ölçülmesi gerekir. Bu hormon değerlerinden elde edilecek sonuca göre tedavi planı değişebilecektir. Eğer kadın kendiliğinden adet göremiyorsa üreme hormonlarına başlangıçta bakılmalıdır. Üreme hormon değerleri düşük olan kadında ilaçla tedavi şansı son derece azdır. Bu kadınlarda doğrudan iğne tedavisine başlanmalıdır. Bu tedavi sırasında da vajinal ultrasonografi ile yumurtlama gelişiminin yakından takip edilmesi gerekir.

Günümüzde tıbbın olanakları ile ortaya konulamayan kısırlık durumlarında nedeni açıklanamamış kısırlık (idiopatik infertilite) söz konusu olur. Testler ile ortaya çıkarılamayan sperm enfeksiyon bozuklukları, yumurtanın çatlaması ve tüpler içindeki hareketinde bazı bozuklukların varlığı öne sürülen varsayımlar arasındadır.

Nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında rol oynayan psikolojik etkenlerin varlığı tam olarak belli değil. Stresin kadın üreme sistemi ve hormon dengesi üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği biliniyor. Ancak burada sebep-sonuç ilişkisi belli değil. Yani kısırlık nedeniyle mi stres olmakta, yoksa stres nedeniyle mi kısırlık olmakta. Stresin ortadan kalkma durumunda doğal yollardan gebeliklerin oluştuğu bildiriliyor. Özellikle kısırlık tedavilerine cevap alınamayan çiftlerde bazen tedavinin kesildiği ve çifte dinlenme şansı verildiği aylarda kendiliğinden gebelik olabilmekte.

Nedeni açıklanamamış kısırlık terimi günümüzdeki tanı yöntemlerinin sınırını gösteriyor. Tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle birlikte bu gruba sokulan çift sayısı da azalacak.

Kısırlık problemi ile başvuran çiftlerde, kısırlık nedenini kısırlık nedenini açıklamaya yönelik bazı tetkikler yapılması gerekir. Bunlardan ilki erkekte yapılan sperm analizi ve kadında, rahim ve tüplerin geçirgenliğini değerlendirmek amacıyla rahim filmi (histerosalpingografi) çekimidir. Ayrıca yine kadının hormonal durumu ve yumurtalıklarının kapasitesini değerlendirmeye yönelik hormon testleri adet kanamasının üçüncü gününde yapılır. Son zamanlarda tanısal laparoskopinin yeri tartışmalı olabilmekte bazı özel durumlarda kullanılabilir.

İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu , sperm sayısından ve hareketliliğinden hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait hiçbir problemin bulunmadığı, açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanır.

İnseminasyon için erkekten alınan sperm sayısı laboratuvar koşullarında çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm sıvılardan arındırılır, sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre edilip, sayı hareketlilik oranı arttırılır. Daha sonra bu sıvı ince bir kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahim içine verilir.

Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini engellediği durumlarda en iyi sonucu verir. İnseminasyon ayrıca nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha düşük başarı oranları ile kullanılır. En yüksek gebelik oranlarının ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansının çok düşük olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık olgularında çiftlerin yaklaşık %25?inde tüp bebek uygulamasında spermden veya yumurtadan kaynaklanan büyük döllenme bozukluğu görülür. İnseminasyon tedavisiyle gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık olarak %30 civarındadır.