KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ |

Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları doğrultusunda hazırlanmış olan Komite Kurul Ekip El Kitabında her komitenin görev tanımı, işleyişi ve toplantı sıklığı belirtildiği gibi yapılmaktadır. Komite üye listelerine göre komite mail grupları oluşturulmuş olup, toplantı duyurusu Kalite Yönetim Sorumlusu tarafından maille tüm komite üyelerine gündem, yer, saat bilgisi verilerek duyuru yapılır. Hizmet Kalite Standartlarının ölçülmesi, analizi, iyileştirilmesi ve düzeltici /önleyici faaliyetlerin başlatılması, sürekli iyileştirmeyi hedefleyen komite /kurul toplantıları yapılır.

KURUMSAL HİZMETLER

*Kurumsal Yapı

*Kalite Yönetimi

*Doküman Yönetimi

*Risk Yönetimi

*İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi

*Acil Durum ve Afet Yönetimi

*Eğitim Yönetimi

*Sosyal Sorumluluk

Hasta ve Çalışan Odaklı Hizmetler

*Hasta Deneyimi

*Hizmete Erişim

*Yaşam Sonu Hizmetler

*Sağlıklı Çalışma Yaşam

Sağlık Hizmetleri

*Hasta Bakımı

*İlaç Yönetimi

*Enfeksiyonların Önlenmesi

*Sterilizasyon Hizmetleri

*Transfüzyon Hizmetleri

*Radyasyon Güvenliği

*Acil Servis

*Ameliyathane

*Yoğun Bakım Ünitesi

*Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

*Doğum Hizmetleri

*Biyokimya Laboratuvar

*Endoskopi

Destek Hizmetler

*Tesis Yönetimi

*Otelcilik Hizmetleri

*Bilgi Yönetim Sistemi

*Malzeme ve Cihaz Yönetimi

*Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri

*Atık Yönetimi

*Dış Kaynak Kullanımı

Gösterge Yönetimi

Göstergelerin İzlenmesi

Bölüm Bazlı Göstergeler

Klinik Bazlı Göstergeler

Özel Meltem Hastanesi ve Doğum Hastanesi‘inde Kalite Yönetim Sisteminde takip edilen tüm parametreler Sağlık Bakanlığı Gösterge Yönetim Rehberi baz alınarak hazırlanmıştır. Göstergeler her yılın sonunda bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumluları belirlenir. Göstergeler iki başlıkta belirlenir. Bölüm Bazlı Göstergeler, Klinik Bazlı Göstergeler, hastanenin yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak ve Bakanlık yeni Gösterge yayınlaması durumunda revizyonlar yapılarak tüm parametreler Bölüm Kalite Sorumlusu tarafından yapılmaktadır. Takip edilen her Gösterge verisi için ayrı ayrı Gösterge Kartı oluşturulur. Kartta alt gösterge parametresi, sorumlular, analiz periyodu, sorumluları kimler. Bu bilgiler tanımlanır. Bölüm Kalite Sorumlusu tarafından toplanan ve Kalite Yönetim Temsilcisine raporlanan veriler belirlenen analiz formatında analiz edilir, bölüm hedef değerinden sapma olduğu durumda gereken iyileştirmeler yapılır.

PUKO – Planla – Uygula – Kontrol Et – Önlem Al)

KNA (Kök – Neden - Analizi)

DÖF (Düzeltici Önleyici Faaliyet)

HTEA (Hata Türleri ve Etki Analizi)

Bölüm ve Klinik Bazlı Gösterge verileri 3 aylık periyotlarla Sağlık Bakanlığı veri giriş sistemine TUR-GÖS ‘e veri girişleri Kalite Temsilcisi tarafından yapılır.Yıl başında tüm veriler bölüm kalite sorumluları ile Kalite Performans Değerlendirme toplantıları yapılarak planlanan iyileştirmeler yapılır .

Komitelerimiz

Bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yıl içinde bellirli periyotlarla aşağıdaki komitelerimiz toplanmaktadır. Kalite Yönetim Planında belirtilen tarihlerde komite kurul ve ekip toplantıları üyeler tarafından Kalite Yönetim Sorumlusu organizasyonu ile yapılır .

1-Kalite Konseyi (Yönetim Gözden Geçirme)

2-Komiteler

2.1-Hasta Güvenliği Komitesi

2.2-Eğitim Komitesi

2.3-Tesis Güvenliği Komitesi

2.4-Enfeksiyon Kontrol Komitesi

2.5-Transfüzyon Komitesi

2.6-Radyasyon Güvenliği Komitesi

2.7-İlaç Yönetim Komitesi

2.8-Hasta Hakları ve Memnuniyeti Komitesi

2.9-Değerlendirme ve Bakım Komitesi

3-Kurullar

3.1-Tıbbi ve Etik Kurul

3.2-İş Sağlığı Ve Güvenliği Kurulu

3.3-Disiplin Kurulu

3.4-Hastane İcra (Üst Yönetim) Kurulu

3.5-Akademik Kurul

3.6-Organ Doku Nakli Koordinasyon Kurulu

3.7-Beyin Ölümü Kurulu

4-Sorumlu Ekipler

4.1-Akılcı İlaç Ekibi

4.2-Palyatif Bakım Ekibi

4.3-Tıbbi Cihaz ve Malzeme Ekibi

4.4-Bina Turu Ekibi

4.5-Acil Durum ve Afet Yönetim Ekibi

4.6-Nutisyon Destek Ekibi (Nde)

4.7-Laboratuvar Ekibi

4.8-Klinik Kalite İyileştirme Ekibi

4.9-Tıbbi Kayıt ve Dokümantasyon Ekibi

4.10-Bebek Dostu Hastane Ekibi

İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ

İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi

Hastanemizde;

Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen (ramak kala) ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak

İstenmeyen Olay Bildirim Prosedürü’ne göre hastane personeli tarafından yapılan tüm İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Kayıt Formu’nu doldurarak / HBYS üzerinden olay bildirimi yapılır .Formla yapılan bildirimler Kalite Yönetim birimine teslim ediir. HBYS yapılan bildirimler Kalite birimine mail olarak gelir ve kalite yönetim sorumlusu tarafından iyileştirme planlanır.

Yapılan tüm bildirimler Kalite Yönetim Temsilcisi ve Bölüm Kalite Sorumlusu tarafından iyileştirme planlanır. Tüm bildirimler ilgili komitelerde değerlendirilir ve sürekli iyileştirmeyi taahhüt ederek sistemin iyileştirilmesi sağlanır .

Bildirimlerin sonucunda bu olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamaya yönelik İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi kurulmuştur. Konu hakkında Yıllık eğitim planında belirtildiği gibi tüm çalışanlara eğitimler verilir. Üst yönetime ve tüm bildirimler yapan çalışanlara Olay bildirim konusunda yapılan iyileştirme konusunda geri bildirim yapılır ( Yüz yüze görüşme, mail, telefon, komitelerde iyileştirmeler görüşülür)

Fiziksel Alan Denetimleri

Hastanemizde; Hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte hastane fiziki koşulları ve teknik altyapısını oluşturmak amacıyla düzenli aralıklarla bina turları yapılmaktadır.

Hastane yönetimince oluşturulan ekip, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmıştır.

Yıllık Tesis Bakım Planı ve Kalite Yönetim Yıllık Çalışma Planı kapsamında 3 aylık periyotlarla Bina Turu Ekibi ile Bina turu yapılır. Tespit edilen tüm uygunsuzluklara Düzeltici / Önleyici faaliyet başlatılır. Uygunsuzlukların giderilmesi, hasta ve çalışan güvenliği kapsamında çalışmaların yürütülmesi üst yönetim katılımıyla sağlanır.

Başhekim ve Hemşirelik Hizmetleri, Hasta Hizmetleri, Teknik Hizmetler, Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından dönemsel değerlendirmeler yapılır. Acil olan uygunsuzluklar hemen çözülür, diğer tespit edilen uygunsuzluklar termin süresi konularak iyileştirilir.

Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi vizitleri yapar. Tespitlere göre iyileştirme planlanır.

Öz değerlendirme Süreci Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında, hastanemizde yılda iki defa öz değerlendirme (iç denetim) yapılmaktadır.

Öz değerlendirme ekibi ;Bölüm kalite sorumluları ,Bölüm sorumlularından oluşur..

Öz değerlendirme (iç denetim), Haziran ve Aralık ayları olmak üzere yılda iki defa yapılır.

Öz değerlendirme planı, Sağlıkta Kalite Standartları içinde yer alan bölümlerin hepsini kapsayacak şekilde hazırlanır.

Öz değerlendirme (iç denetim) öncesinde tüm bölümler, denetim takvimi ve planı konusunda mail yolu ile bilgilendirilir.

*Yukarıdaki metin hazırlanırken Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığınca hazırlanan Sağlıkta Kalite Standartları-Hastane Setinden yararlanılmıştır.

Kalite Yönetim Birimi